診療（調剤）報酬制度の概要

診療報酬制度の概要

保険診療や保険調剤で行われた技術や医療サービスを点数で評価し、医療機関が保険者に請求を行い、診療報酬や調剤報酬として支払いを受ける制度です。


報酬は告示された診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表に従って算定が行われます。


診療報酬（調剤報酬）として保険者から支払われるのは、報酬総額から一部負担金額を差し引いた金額です。


保険医療機関や保険薬局は、審査支払機関に請求を行います。


保険者は審査支払機関に審査と支払を委託しており、請求内容の審査を経て、診療（調剤）報酬の支払いが行われます。

診療報酬の改定

厚生労働大臣は中央社会保険医療協議会（中医協）に診療報酬の諮問を行い、その審議、答申および中医協の建議に基づき、診療報酬改定が2年ごとに行われます。


中医協委員と専門委員の名簿や、中医協で審議された内容の議事録は、厚生労働省のホームページに公開されます。

中央社会保険医療協議会 (中央社会保険医療協議会)

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html


診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表が改定され、この改定に連動して薬価基準、材料価格基準の改定も同時に行われます。

診療報酬点数表

算定に関する要件とその単価が定められています。


基本診療料、特掲診療料、介護老人保健施設入所者に係る診療料、経過措置の項目に分かれています。


基本診療料は、疾病や負傷の程度にかかわらず算定でき、初診・再診料や入院料があり、夜間・休日の加算が含まれます。


特掲診療料には、医学管理料、在宅医療、検査、注射、精神科専門療法、処置、手術など、医療行為として行った診療について定められており、基本診療料に加算されます。


歯科の保険診療（歯科・口腔外科）と医科の保険診療を併せて行う保険医療機関では、歯科の保険診療は歯科診療報酬点数表により算定を行い、初診料や再診料（外来診療料）は、別医療機関として算定します。

調剤報酬点数表

保険調剤の算定に関する要件とその単価が定められています。


調剤技術料、薬学管理料、薬剤料、特定保険医療材料料の項目に分かれています。


調剤技術料には、調剤基本料や、調剤技術を評価した加算があります。


適正な「薬剤の支給」のためのチェック機能を果たすため、重複投薬・相互作用防止加算や服薬情報提供料などの評価が定められています。


お薬手帳や後発医薬品に関する情報など、支給される医薬品に関する情報提供に関する評価は、薬剤服用歴管理指導料として薬学管理料に定められています。


保険薬局における特定保険医療材料料は、自己注射に用いられる注射針・注射器や在宅患者の療養に用いられる腹膜透析液交換セットなど、材料価格基準に基づき、厚生労働大臣が定めたものについて認められています。


薬袋、分包紙、容器、お薬手帳などは、調剤報酬として請求することはできません。