診療（調剤）報酬の審査のしくみ
審査支払機関である社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会（国保連）を通じて保険者に請求する場合と、保険者に直接請求する場合とに大別されます。 審査支払機関を通じた請求 保険医療機関や保険薬局は、 １ヵ月に行った診療（調剤） を 月末 で集計して請求します。 診療（調...
診療（調剤）報酬制度の概要
診療報酬制度の概要 保険診療や保険調剤で行われた技術や医療サービスを 点数 で評価し、医療機関が保険者に請求を行い、 診療報酬 や 調剤報酬 として支払いを受ける制度です。 報酬は告示された 診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表 に従って算定が行われます。 診療...
DPC（急性期入院医療の医療機関別包括評価）制度
診療報酬の支払い方式
出来高払い 保険医療機関や保険薬局が診療（調剤）の結果により、診療報酬や調剤報酬を算定して保険者に請求を行い、支払いを受けること 点数表には、医療行為の項目ごとに単価が定められています。 包括払い ある一定の医療（診断や診療行為）をまとめて点数化し、診療報酬が支払わ...
保険診療・保険調剤の適正化
保険診療（調剤）を行う保険医療機関および保険薬局は、保険診療（調剤）の質的向上と適正化のため、 厚生労働大臣の指導を受ける義務 が規定されています。 保険医療機関（保険薬局）の保険診療（調剤）内容や診療報酬の請求に 不正または著しい不当が疑われる場合 、地方厚生局・都道府県...
療担に基づく医薬品の使用規制
保険診療や保険調剤で使用できる医薬品の範囲が規定されており、医薬品医療機器等法で承認され、 薬価基準に収載されている医薬品 が対象となります。 また、医薬分業の目的であるクロスチェックが適正に行われるために、保険医に対し、 保険薬剤師から疑義照会があった場合には、適切に対応しなけ...
療養担当規則・薬担規則とは
療担・薬担 保険医療機関及び保険医療養担当規則 【療担規則】 健康保険による診療を担当する保険医療機関や保険医が守るべき責務を定めた厚生労働省令のこと。 通称、療担。 http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S32/S32F03601000015....